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年 月 日届出 通勤届 |
職員番号 |
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任命権者 様 |
勤務部課等 |
新 |
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届出の理由(該当理由にレ印) □ 新規(異動の場合も含む。) □ 住居の変更 □ 通勤経路の変更 □ 通勤方法の変更 □ 運賃等の負担額の変更 上記事実の発生年月日 年 月 日 |
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旧 |
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職名 |
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氏名 |
印 |
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住所 |
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京丹後市一般職の職員の通勤手当に関する規則第3条の規定に基づき通勤の実情を届け出ます。 |
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順路 |
通勤の方法 |
区間 |
距離 (小数点第1位まで) |
所要時間 |
乗車券の種類 |
左欄の乗車券等の額 |
備考 |
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住居から まで |
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から まで |
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時間 分 |
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から まで |
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時間 分 |
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円 |
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4 |
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から まで |
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時間 分 |
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円 |
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該当区分 |
手当の月額 |
□ 新規 □ 変更 年 月分から 円支給 円を 円に変更 |
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自動車等の利用の場合 |
裏面距離区分 (A) |
円 |
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交通機関利用の場合(1箇月の運賃等の額) (B) |
円 |
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併用者(自動車等と交通機関) (A)+(B) |
円 |
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記入上の注意
1 太線の中のみ記入すること。
2 「届出の理由」欄には、この届を行う理由について□にレ印を付すこと。
3 裏面には通勤経路の略図を記入し、経路は、朱線をもって表示すること。
通勤経路
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提出年月日 |
年 月 日 |
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受理年月日 |
年 月 日 |
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順路 |
算出の基礎となる交通機関等 |
定期券回数券その他の別 |
1箇月の運賃等の額の算出基礎 |
1箇月の運賃等の額 |
運賃改正による1箇月の運賃等の額 |
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交通機関等の名称 |
利用区間 |
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年 月 日改正 |
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計 |
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・ 円 |
・ 円 |
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1箇月の運賃等の額の総額 (規則第8条の額) |
円 |
円 |
円 |
円 |
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自動車等の額(条例第11条第2項第2号の額) (自動車等の使用距離 . km) |
円 |
円 |
円 |
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規則第8条の額と自動車等の額の合計額、規則第8条の額又は自動車等の額 |
(自動車等の使用距離 . km) |
円 |
円 |
円 |
円 |
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算出の基礎となる交通機関等 |
定期券回数券その他の別 |
1箇月の特別料金等の額の算出基礎 |
1箇月の特別料金等の額 |
運賃改正による1箇月の特別料金等の額 |
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交通機関等の名称 |
利用区間 |
年 月 日改正 |
年 月 日改正 |
年 月 日改正 |
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・ 円 |
・ 円 |
・ 円 |
・ 円 |
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・ 円 |
・ 円 |
・ 円 |
・ 円 |
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1箇月の特別料金等の額の総額 |
円 |
円 |
円 |
円 |
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決定事項 |
条例第11条第1項 該当・非該当 □該当 (□規則第5条) □非該当 理由: |
支給の始期等 |
通勤手当の月額 |
任命権者の確認決定(改定)欄 |
取扱者認印 |
備考 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
年 月 日 職名 氏名 印 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
年 月 日 職名 氏名 印 |
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手当の月額の決定 □条例第11条第2項第1号 □条例第11条第2項第2号 □条例第11条第2項第3号 □規則第8条の2 □条例第11条第3項 □条例第11条第4項 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
年 月 日 職名 氏名 印 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
年 月 日 職名 氏名 印 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
年 月 日 職名 氏名 印 |
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年 月 |
から まで |
支給 |
円 |
年 月 日 職名 氏名 印 |
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